岐阜県総合医療センター　３歳女児死亡医療事故　調査委員会の報告書が公表　容態確認する「モニタリング」中断か

去年7月、岐阜県総合医療センターに入院していた当時3歳の女の子が死亡した医療事故について、事故調査委員会の報告書が公表され、当時、女の子の容体を確認する「モニタリング」が中断されていたことが女の子の死亡につながったと指摘されました。

この事故は、去年7月下旬、入院していた当時3歳の女の子が、呼吸を確保するための医療器具「気管カニューレ」がはずれた状態で発見され、約1か月後に死亡したものです。

事故調査委員会の報告書によりますと、病室で看護師が女の子の対応をしていたときに、酸素飽和度を測定するモニタリングシステムを、ナースステーションの看護師が中断し、再開することを忘れていたため、異常を知らせるアラームが鳴らず発見が遅れたことが、女の子が死亡する大きな原因となりました。

事故調査委員会は、モニタリングシステムの中断や再開が、適切なルールがない中で習慣化されていて、それをリスクと捉える姿勢が組織として不足していたと指摘しました。

岐阜県総合医療センターは当時の状況について謝罪した上で、再発防止策として、ナースステーションでのモニタリングシステムの中断を禁止し、モニターを30分おきにチェックするなど、マニュアル化を行ったとしています。

調査結果を受け、女の子の母親が会見を開き、「事実・真実を知って、ただただ悔しいです。娘の成長を、娘の笑顔を、隣でずっと見ていたかったです」と話しました。